县政协： 

县医保局高度重视《关于医保资金的合理使用与管理的建议》（第19号提案），经认真研究办理，现报告如下： 

一、关于加大医保资金向基层医疗机构、向公立医院倾斜力度，确保医保资金合理的、科学的、有计划的使用问题。 

自2019年医保局成立后，医保资金的使用已经作为我局工作的头等大事、要事。为了提高我县基本医疗保险管理服务水平和基金使用效率，规避医保基金运行风险，使医保基金更好的为民服务，通过不断探索和实践形成了一个较为成熟的医保基金分配方案。一是分配原则。基金分配遵循“以收定支、收支平衡、财政不补”的原则，避免年末基金出现亏空，给财政增添压力。二是实行总额预付（限额）和次均费用相结合付费方式。综合医院实行总额预付（限额），乡镇卫生院和专科医院实行次均付费管理。三是分配比例。为了保障县域内医院的发展，最大限度的留住患者在县域内就医。在基金总量分配上县域内医院按基金总量60%分配，吉林市区医院按基金总量40%分配。在县域内医院分配中，我们主导向公立医院倾斜，减少民营医院分配金额，其中，规模大的民营医院年份额减少近270万,规模小的民营医院也减少20万左右。力保县域内公立医院开展医疗需要。 

每年一季度，医保局都要召开医疗机构基金管理使用会议，邀请定点医院院长和分管副院长、医保科长参会，沟通情况，对当年基金分配的原则、标准、形势、监管要求，从协议管理角度，都做了必要的说明，尽可能体现公开透明。目前，县医院、县二院、县中医院的基金定额指标，预计到年底都用不了，委员提到的基金定额没有倾向基层医疗机构不客观，给医院基金不够导致人员流失没有因果关系。 

二、关于医院垫付医保资金不能及时回拨，有部分患者  直接去了吉林市三甲医院问题。 

委员提到不能及时回拨的医保资金，医院垫付的问题属实。医院垫付的资金有：城乡居民基本医疗费用（住院）和医疗救助资金。出现医院垫付的问题，是县医保局最不愿意看到的，在2021年以前没有过此现象。此问题原因如下：自2021年1月开始，全省城乡居民医保基金实行市级统筹，按照这一政策，外县城乡居民基金统一上划吉林市财政基金专户，各县按照需要申请使用。统筹实行后，各县区医保基金，因市财政财力紧张被挤占，导致去年连续5个月不拨款，市里欠永吉1个亿之多，欠其他外县达到2亿以上。对此，县医保局也及时跟县政府领导汇报情况请求跟市政府沟通，我们多次求市局帮忙，答复就是市里没钱给外县支付，外县几家医保局联合上访到省，最终在省财厅、省医保局直接施压市政府，市财政才下拨给各县医保基金，截止目前，基金回款跟进到6月份。下次市财政再啥时给外县拨款未知。针对欠医疗救助款，是永吉自己家事，不关联市里。国家和省下拨的医疗救助补贴已经下拨到县财政，由国库集中支付，因为县财政财力紧张一直没给医保拨付，欠款时长达到11个月之久（含去年4季度）。本月，县财政在财力特别吃紧的情况下，给县医保中心划拨了720万元的医疗救助资金，支付了定点医院5个月垫付费用，目前还欠6个月近700万元费用，县财政在积极筹款解决。 

三、关于乡镇卫生院在定额方面是不是考虑不限制问题。 

自医保局成立起，对乡镇卫生院就没有实行过限额管理，费用结算实行次均管理，属于实报实销，从来没有限制过额度，医保基金一直支持乡镇卫生院发展，满足群众看病需要。委员提此建议，可能对乡镇卫生院情况不了解。 

县医保局将本着有则改之、无则加勉的态度，继续做好医疗保障事业，守好老百姓的“救命钱”，在医保基金使用上，医保局有责任、有义务支持好县内公立医院发展，对此责无旁贷。明年自上而下付费方式实行DRG改革，对医疗机构付费将更加科学合理。举一反三，医保局还将主动跟委员所在医院多沟通情况，便于院方真实客观了解实际情况，增进理解，加强合作，诚恳希望各位委员继续关注和支持医保局工作。同时也建议：一是基层医疗机构从提高自身医疗的技术水平，从提高自身服务质量上下功夫，挖掘自身潜力，提高综合服务能力，形成自身的良性发展，留得住患者，让永吉老百姓就地就近看上病看好病。二是共同管好用好医保基金。医保基金监管是医保局重中之重的工作，自上而下加大基金打击力度，院方在寻求基金支持的同时，一定要使用好医保基金，做到合法合规，基金使用出现问题的医院，医保局还要坚决做出处理绝不姑息，为永吉加快发展贡献医保力量！ 

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2022年8月25日